LA CHIRURGIA PERCUTANEA DELL'ALLUCE VALGO

Che cos'è?

E' una tecnica chirurgica rivoluzionaria, che si sta rapidamente diffondendo in tutto il mondo, destinata per la sua scarsa invasività, per i risultati sbalorditivi e per la rapidità di esecuzione a sostituire nei prossimi 5 anni gran parte della tradizionale chirurgia del piede.

Sancisce l'inizio di una nuova era, cosi come e'accaduto con la nascita dell'artroscopia nella chirurgia del ginocchio e della spalla. e con l'endoscopia nella chirurgia generale, in linea con la tendenza di tutta la chirurgia del secondo millennio in cui il bisturi è sostituito da metodiche tecnologiche sempre meno invasive.

Inventata nei primi anni 90 negli Stati Uniti da Stephan Isham, padre assoluto di tale procedura, fondatore dell'Academy of Ambulatory Foot and Ankle surgery, a destra nella foto accanto allo scrivente

Si sta diffondendo a macchi d'olio in Europa grazie soprattutto all'azione scinetifica dello spagnolo Mariano De Prado.

Tale metodica permette la correzione dell'alluce valgo e di tutte le affezioni correlate ad esso, come dito a martello, metatarsalgie, deformità del quinto dito, e di molte altre patologie del piede, mediante l'uso di un apposito strumentario, molto simile a quello usato in odontoiatria, che introdotto attraverso un semplice forellino della cute, consente di effettuare direttamente sull'osso resezioni scheletriche ed osteotomie di riallineamento, guidati da immagini radioscopiche generate da un apparecchio di brillanza

L'assoluta assenza di incisioni chirurgiche, l'assenza di dolore post operatorio e l'immediata ripresa della deambulazione la rendono particolarmente gradita ai pazienti, presso i quali è comunicamente conosciuta come tecnica dei buchini, o erroneamente scambiata, per la mancanza di cicatrici che la caratterizza, correzione con il Laser.

Tecnica

Prevede la correzione della deformità in valgo dell'alluce mediante tre minuscoli accessi cutanei e quattro tempi chirurgici.

Il primo consiste nella sezione del tendine dell'adduttore e della capsula laterale, la cui retrazione è responsabile della deviazione esterna del dito, mediante l'introduzione all'interno dell'articolazione di una piccolissima lama da bisturi, che con un movimento di leva dall'interno all'esterno permette di liberare l'inserzione tendinea dalla base della falange (lateral release).

Il secondo tempo, il più importante, viene effettuato introducendo nel piede, attraverso un accesso alla base della caratteristica prominenza, dopo aver scollato dall'osso i tessuti molli e la capsula, una particolare fresa, che montata su una turbina a motore caratterizzato da pochi giri ma elevata potenza, permette di regolarizzare il profilo metatarsale eccedente.

Tale resezione non deve essere però eccessiva, così come viene di solito fatto da chirurghi con scarsa esperienza di chirurgia del piede, che fanno della resezione antiestetica lo scopo della loro procedura percutanea.

La testa del primo metatarso deve essere infatti conservata per la corretta ripartizione del carico sull'avampiede, asportarne la metà o un terzo crea grossi squilibri con comparsa di irreparabili metatarsalgie da sovraccarico dei metatarsi vicini.

Il fine di tale procedura non è infatti l'asportazione dell'eccesso scheletrico ma il corretto riorientamento della superfice articolare deviata, il cosiddetto "PASA".

Tale scopo viene realizzato mediante il terzo tempo chirurgico, che rappresenta l'azione più correttiva di tutta la procedura, ma anche la più difficile da effettuare in modo corretto.

Consiste nel praticare nella testa metatarsale un'osteotomia distale obliqua, un'incisione cioè a forma di cuneo effettuata con un'apposita fresa retta subito al di sotto della superfice articolare metatarsale, in modo da riorientare correttamente la base di appoggio dell'alluce; la cosiddetta osteotomia di Reverdin - Isham, dagli ideatori di tale procedura.

Dalle radiografie si può notare il corretto riallineamento del primo raggio, con il ricentramento della testa metatarsale sui sesamoidi e la correzione del PASA.

La correzione viene completata con il quarto e ultimo tempo chirurgico, quello falangeo, effettuato attraverso un terzo forellino cutaneo sul dorso del dito.

Tramite tale accesso pratichiamo un ulteriore osteotomia a cuneo a base interna sulla falange prossimale, in modo che la sua chiusura determini il raddrizzamento del dito (osteotomia di Akin) completando così il perfetto riallineamento del primo raggio.

La durata dell'intervento è di circa 15 minuti, al termine si pratica un bendaggio imbottito e si permette al paziente di deambulare con un'apposita calzatura post-operatoria.

Dopo una settimana si elimina il bendaggio e si indossa una calza elastica e un separatore per mantenere la correzione.

Vantaggi

• Assenza di dolore post-operatorio
• Procedura ambulatoriale senza bisogni di ricovero post-operatorio
• Anestesia locale direttamente sul piede
• Assenza di compressioni emostatiche
• Recupero precoce della deambulazione
• Nessuna cicatrice chirurgica
• Minori possibilità di complicanze rispetto alla chirurgia aperta

Indicazioni

E' indicata in tutte le deformità caratterizzate da un angolo intermetatarsale compreso entro i 18 gradi, il che significa, statisticamente, che oltre il 70% di tutti i piedi affetti da valgismo dell'alluce possono essere perfettamente corretti con una procedura percutenea.

Solo i casi con un severo slargamento a ventaglio dell'avampiede in cui sia presente un eccessivo allontanamento del primo metatarso dal secondo, devono essere corretti a nostro avviso, con tecniche tradizionali a cielo aperto.

L'affermazione fatta dagli oppositori di tale tecnica, di indicazioni limitate a deformità lievi è infatti assolutamente falsa, così come quella di una correzione puramente estetica e non funzionale, a patto che la tecnica venga eseguita in modo corretto comprendente soprattutto l'osteotomia distale del primo metatarso eseguita in modo corretto, così come raccomandato dall'inventore della tecnica.

Le radiografie sottostanti dimostrano inconfutabilmente tutta la cappacità correttiva della tecnica anche in deformità severe, purchè correttamente eseguita

D'altra parte il voler applicare la chirurgia percutanea indistintamente a tutti i piedi è anch'esso un grave errore,
con conseguenze gravi per eccessive resezioni metatarsali o mancate consolidazioni ossee, eseguite per voler correggere a tutti i costi deformità eccessive non idonee a tale tipo di chirurgia.

E' imprescindibile infatti che l'intervento sia praticato da un chirurgo ortopedico esperto in chirurgia del piede, in ambiente clinico adeguato, con una sala operatoria perfettamente equipaggiata e con una scrupolosa assistenza anestesiologia, evitando pericolose "catene di montaggio", legate alla rapidità della tecnica.

L'operatore deve avere una perfetta conoscenza dell'anatomia del piede, in quanto lavorando a cielo chiuso si deve evitare che le frese danneggino le strutture anatomiche, in particolare tendini o nervi sensitivi.

Qualsiasi tecnica infatti è potenzialmente valida purché praticata da un chirurgo esperto e in un ambiente idoneo, effettuata dopo accurati accertamenti, con la perfetta comprensione da parte del paziente degli scopi e delle aspettative del procedimento chirurgico.

Nella chirurgia dell'avampiede si ottengono attualmente risultati eccellenti sia nella chirurgia percutanea come in quella aperta, sempre che si osservino le premesse precedenti.

Non bisogna essere fanatici di una tecnica o dell'altra ma con piena padronanza di entrambe saper valutare quale sia vantaggiosa per ciascun singolo caso mettendo al corrente il paziente dei vantaggi o svantaggi di ognuna.

Qualsiasi procedimento chirurgico per avere le massime aspettative di successo dovrà sempre dipendere dalla scelta concorde dei due attori protagonisti dell'atto terapeutico: Paziente e Medico.